[별지 제24호 서식]

급여제공 일정표 (202   년    월) 활동보조

수급자 성명		수급자 생년월일
급여종류	활동지원	제공인력 성명

일		월		화		수		목		금		토
	□신체 □가사 □사회 □기타		□신체 □가사 □사회 □기타		□신체 □가사 □사회 □기타		□신체 □가사 □사회 □기타		□신체 □가사 □사회 □기타		□신체 □가사 □사회 □기타		□신체 □가사 □사회 □기타
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년    월    일

활 동 지 원 사 :               (서명 또는 인)

수 급 자 또는 보 호 자 :               (서명 또는 인)

전 담 인 력 :              (서명 또는 인)

※ 매월 작성하여 기관 보관. (보관기간: 작성일로부터 3년)

※ 활동지원기관 및 활동보조인과 수급자 및 보호자(가족)이 협의하여 매월 5일 이전까지 작성.